산정특례대상자 신청방법 조회 자격

산정특례 대상자 신청방법

 

◆ 산정특례 대상자 등록 신청

 

희귀 난치성질환자, 치매, 뇌혈관질환, 중증화상 등의 환자가 절차에 따라 공단에 신청한 경우,

본인부담률을 20%를 10%~ 5%로 경감하여 주는 제도입니다.

 

■ 등록신청 방법: 국민건강공단 인터넷 홈페이지 접속 후 알아보기

 

국민건강공단 홈페이지 바로가기

 

1. 의사가 발생한 산정특례 등록 신청서 1부가 필요합니다.

 

2. 의사가 암이나 희귀 질환, 중증난치질환, 치매, 화상환자 등 중증으로 확인한 경우,

병원 내 산정특례 등록 신청서를 작성, 국민건강공단 지사나 요양기관에 등록하여 신청합니다.

 

3. 국민건강공단 홈페이지에 있는 첨부 별첨 다운로드 신청서를 받아서 작성 후,

신청 적용범위 외래진료 또는 입원진료 질병 입원진료나 고가의 의료장비(CT, MRI, PET) 사용 및 약국 포함 시

요양 비용의 100분의 5(암, 중증화상), 100분의 10(희귀 질환, 중증질환)을 본인이 일부부담 합니다.

요양급여의 일부 부담하는 항목만 해당됩니다.

 

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산정특례 대상자 자격

 

◆ 산정특례 지원대상 자격

 

산정특례 대상자 자격

 

1. 외래진료나 입원진료 시에 요양급여비용 총액의 100분의 5를 본인이 일부를 부담.

 

2. 희귀 질환자의 산정특례 대상

외래 또는 입원(질병군 입원진료, 고가의 의료장비를 사용 포함) 진료 시,

요양급여 총액 100분의 10을 본인이 일부를 부담한 환자가 등록일로 5년간 진료를 받은 경우.

상세 불명의 희귀 질환은 등록일로 약 1년간 해당 소견으로 진료를 받은 경우로 합니다.

 

3. 중증난치성의 산정특례 대상

외래 또는 입원진료 시, 요양급여 총액의 100분의 10을 본인이 일부를 부담(인체면역결핍바이러스 같은 질환은 등록에서 제외)한 환자가 등록일로 5년간 해당 상병으로 진료받은 경우.

 

4. 중증치매 산정특례 대상

비용총액의 100분의 10을 자신이 일부부담.

 

5. 본인부담 면제 결핵시 산정특례 대상

결핵예방법 규칙 제3조에 따라서 신고한 결핵 환자 중에,

치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성이나 결핵으로 확진받아 산정특례 등록한 사람.

 

6. 잠복기 결핵의 감염 산정특례 대상

결핵예방법 제2조 제5호의 잠복기 결핵의 감염자이면서 산정특례대상으로 등록한 사람

 

산정특례 대상자 적용기간 및 재등록방법

 

◆ 적용기간

 

암이나 희귀 질환, 중증난치질환으로 확진이 된 날로부터 30일(주말, 공휴일 포함) 이내 공단에 등록한 경우,

확진일로부터 5년, 중증화상환자는 확진일부터 1년.

2015년. 1월 1일부터 결핵은 2년(다제내성 결핵은 5년)

2016년. 7월 1일 이후 본인의 부담 면제.

결핵의 적용은 산정특례 적용일로부터 결핵예방법 규칙 제3조나 별지서식의 치료결과에 따른 산정특례 종료일까지.

2017년. 10월 1일부터 중증치매는 확진일로부터 5년.

2021년. 7월 1일부터 잠복결핵감염은 확진으로부터 1년.

 

- 확진일로부터 30일(공휴일, 주말 포함) 경과한 후에 등록 신청한 경우는 신청한 당일부터 적용합니다.

- 심장질환 및 뇌혈관의 경우 : 입원하여 치료를 위해 고시에 해당하는 수술이나 해당 약제투여받은 경우에는,

1회 수술 시 최대 30일 (선천성 심기형질환자, 심장이식 시술을 받은 경우 최대 60일)

 

◆ 산정특례 재등록방법

 

1. 산정특례 기간 5년 종료에 잔존암, 전이되는 암이 있다거나, 추가로 재발확인이 되는 경우로서,

암조직 세포 제거 목적으로 수술, 방사선호르몬의 항암치료, 항암제를 계속 투여 중인 암환자로 종료 예정 3개월 전부터 신청이 가능합니다.

 

2. 암 재등록 시, 암 산정특례 기준을 충족해야 되고, 미충족 시 예외적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록이 가능합니다.

 

3. 희귀 질환, 중증난치질환의 특례기간 종료시점에 등록한 질환의 잔존이 확인되는 경우 해당 질환으로 치료 중인 경우,

해당 질환의 등록기준을 충족해야 합니다.

종료예정 3개월 전부터 신청이 가능합니다.

재등록 신청 당일 기준 1년 이내 검사기록을 인정하고 유전자적 검사는 제외합니다.